Tatuaggi, trucco permanente: quanto sono sicuri ?

Tatuaggi, trucco permanente: quanto sono sicuri ?

 

Assetto regolatorio
Complicanze
Tossicologia dei coloranti
Reazioni avverse
Tutela del consumatore

Premetto che non condivido minimamente questa dilagante moda dei tatuaggi. La stragrande maggioranza sono disegnini o scritte infantili, alle medie ed al liceo i diari scolastici erano pieni di disegni fatti molto meglio, che adornano o deturpano, a seconda dei gusti, in modo permanente la pelle.
Un po’ per il lavoro che ho fatto un po’ per mie fissazioni personali, quando vedo delle pelli bellissime, con qualche scarabocchio tatuato sopra mi sembra una cosa assurda.
Ma tant’è, è una moda e come tale non deve necessariamente essere condivisa o compresa con argomenti razionali.
L’argomento che nel sondaggio sugli argomenti che si vorrebbe affrontare ha raccolto più di 500 click è più specifico: cioè la sicurezza o meglio i rischi per la salute che si celano dietro queste mode.
I rischi sono associati in primis al fatto che viene perforata la pelle, compromettendo la sua efficiente e salvifica funzione barriera. Per questo non si dovrebbe parlare solo di tatuaggi e di trucco permanente, in sigla PMU, ma anche di piercing e del needling (che alcune tra le prime ricerche mediche chiamavano “dry tatoo” cioè tatuaggio senza pigmenti). Cioè delle pratiche dove la pelle viene sforacchiata per finalità estetiche. Il piercing perfora normalmente molto più che lo strato superficiale coinvolgendo anche tessuti più profondi del derma ma almeno non comporta l’iniezione di inchiostri o sostanze varie.

Intravvedo un aspetto paradossale nel fatto che la moda del tatuaggio stia dilagando in una società ossessionata per la salute con frequenti manifestazioni di chemofobia paranoide verso questa o quella sostanza con cui si potrebbe venire a contatto. Migliaia di prodotti vengono venduti con claim “senza questo” o “senza quello” facendo leva su paure e fobie salutistiche, più o meno motivate, più o meno gonfiate dal marketing, ma evidentemente pochi si preoccupano di cosa si fanno iniettare sotto la superficie cutanea per di più in condizioni discutibili.

Assetto regolatorio


Nonostante la grande diffusione del tatuaggio e del trucco permanente e nonostante siano accertati specifici rischi per la salute, il comparto ad oggi non è chiaramente regolamentato. Gli inchiostri/pigmenti utilizzati, non essendo applicati sulle superfici esterne della pelle, nella Unione europea non ricadono sotto gli obblighi definiti per il cosmetico dal Regolamento Nr. 1223/2009.
Il Consiglio d’Europa ha adottato, prima nel 2003 poi nel 2008 due risoluzioni sui requisiti e criteri per la sicurezza del tatuaggio e del trucco permanente. Le delibere del Consiglio d’Europa, in sigla ResAP(2003)23 e ResAP(2008)1, non hanno valore legislativo e possono essere adottate come linee guida dai diversi stati europei.

Nella UE Belgio, Francia, Germania e Paesi Bassi hanno emanato una legislazione specifica, sulla base della risoluzione ResAP(2003)2, mentre Spagna, Slovenia e Svezia hanno adottato i principi del Consiglio d’Europa deliberati nella risoluzione ResAP(2008)1. In vari stati della UE sono state presentate proposte di legge per una regolamentazione del trucco permanente, analoga a quella francese, o sono state adottate le delibere del Consiglio d’Europa come linee guida per l’applicazione di norme sanitarie ed amministrative già esistenti .

Negli USA invece, gli inchiostri per tatuaggio e trucco permanente dovrebbero sottostare alle approvazioni della FDA come gli altri coloranti cosmetici. Nella attuale lista dei coloranti ammessi dalla FDA di nessun colorante viene specificato il possibile utilizzo iniettato sotto la superficie cutanea.

Il tatuaggio ed il trucco permanente sono  modificazioni permanenti del corpo umano: in quanto tali non sono irrilevanti per il Diritto italiano, visto che  possono rientrare in quanto previsto dell’art. 5 del Codice Civile. Questa vecchia norma di portata generale, evocata recentemente in alcuni processi per misfatti della chirurgia e medicina con finalità estetiche, recita testualmente: “Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente delle integrità fisica o quando siano altrimenti contrari alla legge, all’ordine pubblico o al buon costume”. Tatuaggio, trucco permanente e piercing non hanno come fine la diminuzione permanente dell’integrità fisica ma l’ornamento del corpo, non sono espressamente vietati da qualche legge, quindi sono attività generalmente lecite.
L’ Italia non ha adottato una legislazione nazionale specifica per la disciplina di queste attività ma sono presenti alcune leggi regionali e senza contare le regioni in ritardo che non hanno ancora una legge al riguardo, ci sono anche differenze tra le leggi delle diverse regioni. Il quadro normativo italiano si riconduce alle Linee guida del Ministero della Salute per l’esecuzione di procedure di tatuaggio e piercing in condizioni di sicurezza (Circolari 2.9/156 e 2.8/633 del Ministero della Sanità pubblicate nel 1998 ) .
Le Circolari ministeriali prendono in considerazione i rischi di trasmissione di infezioni ed effetti tossici dovuti alle sostanze utilizzate per la pigmentazione del derma. Le misure da applicare per il controllo del rischio sono: norme igieniche generali; misure di barriera e precauzioni universali; nonché misure di controllo ambientali.
Le circolari ministeriali e le risoluzione del Consiglio d’Europa sono redatte con tante buone intenzioni, ma con qualche grossolano limite nella praticabilità. I pigmenti dovrebbero esser atossici, sterili e certificati da una autorità sanitaria o estera. Al momento, a parte il ministero della salute di la-la -land non so proprio chi potrebbe certificare dei pigmenti da iniettare sotto cute e non registrati come farmaci o dispositivi medici. I pigmenti/inchiostri dovrebbero essere contenuti in flaconi monouso dotati di valvola di non ritorno che proteggerebbe l’inchiostro da una possibile retro-contaminazione. Anche questi inchiostri in flaconi monouso, sterili, con valvola di non ritorno si trovano a la-la-land, anche se qualche produttore europeo per PMU ha provato a lanciare inchiostri in blister con minidosi (0,5ml) che possono essere concepiti come monouso. I flaconi sul mercato per lo più sono relativamente grandi (da 10 a 100ml), certamente non mono-uso e concepiti per la pratica di chi miscela i pigmenti per creare un esatto colore per un particolare disegno.

Gravi reazioni allergiche al trucco permanente delle labbra


L’esercizio dell’attività di trucco permanente in Italia può rientrare in quanto disciplinato dalla legge 1/90 sull’attività di estetista.
Nel 2015 una apposita modifica delle schede tecniche allegate alla legge sancisce che le apparecchiature per trucco permanente rientrano tra le apparecchiature utilizzabili da una estetista. Questo non comporta esplicitamente l’abilitazione per le estetiste a fare un tatuaggio ed il confine legale tra le due pratiche non è per nulla ben definito. Alcune leggi regionali per la disciplina dell’attività di piercing e tatuaggio, possono valere anche per le attività di trucco permanente. Da qualche anno per praticare il tatuaggio dovrebbe essere richiesta una abilitazione fornita dopo un succinto corso di formazione, in alcune regioni meno di 20 ore, dove per lo più si spera di trasmettere le fondamentali regole di igiene e sanitizzazione a chi in un domani potrebbe gestire una attività di tatuaggi o piercing.
I 2 o 3 anni di corso che devono fare le estetiste, con tutti i loro limiti, mi sembrano un percorso formativo molto più idoneo anche se raramente nelle scuole per estetiste vengono insegnate le tecniche di dermopigmentazione.

Complicanze

La prima complicazione può derivare dalla non soddisfazione di chi si è fatto fare il tatuaggio o il trucco permanente. La qualità del disegno, il risultato estetico finale possono  cambiare. Poi dopo essersi tatuati un cuoricino con scritto “Renzo e Lucia per sempre” può diventare un problema sposare Arturo. L’esecuzione del tatuaggio o del trucco permanente può non soddisfare chi ci si sottopone, sia per la qualità e stabilità nel tempo del disegno, sia per la qualità e stabilità dei pigmenti. La rimozione o modifica del tatuaggio o del trucco permanente può richiedere procedure complesse che possono comportare ulteriori rischi e complicanze.

La colorazione del derma, in funzione di come viene fatta, dei pigmenti utilizzati e di tanti altri fattori, può resistere per qualche settimana come per qualche anno. La resistenza nel tempo non è predeterminata.

Normalmente le applicazioni richiedono qualche ritocco dopo un certo periodo. Una parte (circa il 30%) del pigmento iniettato scompare entro 6 settimane da quando è stato iniettato. Parte del pigmento iniettato nel derma può restarci definitivamente ma la sua apparenza è influenzata da diversi fattori: ambientali, procedurali e/o soggettivi. L’esposizione al sole tende a sbiadire molti pigmenti. La durata nel tempo, la permanenza del trucco o del tatuaggio, è influenzata principalmente: dalle caratteristiche chimico fisiche del pigmento, dalla profondità e larghezza dell’iniezione, dalla quantità di pigmento depositato.

C’è anche un problema di qualità del disegno dipendente dal rischio di diffusione dei pigmenti. Linee fini e dettagliate possono avere macchie dove il pigmento sotto cute si diffonde. Se chiedete al tatuatore perché, la spiegazione più comune è:” Ops ! ho beccato un capillare che ha diffuso il pigmento…”. I meccanismi biologici con cui si formano dei microgranulomi non sono molto compresi. Del comportamento, degradazione,  metabolismo e mobilità dei pigmenti una volta iniettati non si hanno grandi certezze. Al momento poche ricerche scientifiche  hanno cercato di individuare i rischi per la salute derivati dalla degradazione dei pigmenti. Alcune ricerche hanno individuato i pigmenti nei linfonodi alcune nei tumori cutanei. Il fatto che gli inchiostri una volta iniettati degradino, reagiscano, siano metabolizzati e se ne vadano a spasso introduce una matrice complessa di valutazione dei rischi di non facile soluzione.
Ai rischi specifici del tatuaggio, piercing e PMU si aggiungono le complicanze accessorie che possono derivare dall’utilizzo di anestetici topici prima del trattamento, dalle pratiche per la rimozione o cancellazione del trucco permanente e dal fatto che i pigmenti metallici del trucco e del tatuaggio possono invalidare future immagini biologiche prese a scopo diagnostico (raggi X e risonanza magnetica), inoltre l’accesso futuro alla risonanza magnetica può essere interdetto per prevenire possibili effetti collaterali.

Tossicologia dei coloranti

I pigmenti e inchiostri per dermopigmentazione, venendo iniettati sotto la superficie cutanea, si presume che possano comportare un rischio tossico elevato. C’è anche chi su questa immagine “tossica” ci gioca per vendere e non sono rari i produttori di inchiostri o gli studi di tatuaggio che hanno scelto di chiamarsi “black venom” ( veleno nero ) o con altri nomi altrettanto “tossici”.
Contrariamente al cosmetico, gli inchiostri per tatuaggio o PMU possono entrare immediatamente ed in quantità significative a contatto con il sangue. Non è semplice delineare il profilo tossicologico di prodotti commercializzati fuori da un preciso quadro normativo.
Sul mercato ci sono sia pigmenti organici che inorganici (metallici) e da qualche tempo vengono forniti con etichette che ne dichiarano la composizione.
Nella UE è stato dato grande rilievo ai rischi associati ai pigmenti che vengono iniettati sotto cute. Non essendo classificati come cosmetici, non sono sottoposti ad una specifica norma che ne regoli la sicurezza. Le risoluzioni del Consiglio d’Europa hanno indicato una lunga lista di coloranti che non dovrebbero essere impiegati nel tatuaggio e nel trucco permanente e la massima concentrazione ammissibile di impurità tossiche. Molti inchiostri di importazione, soprattutto dagli USA, non sono conformi rispetto alle risoluzione europee. Vengono “beccati” e segnalati al Rapex raramente a causa della relativa carenza di controlli, della diffusione degli acquisti on-line oltre che per la assenza di una chiara regolamentazione europea della materia.
Nelle raccomandazioni del Consiglio d’Europa dovrebbero essere proibiti:

  • coloranti azoici, contenenti ammine aromatiche o in grado di rilasciare ammine aromatiche,
  • i coloranti già esclusi dall’utilizzo cosmetico,
  • i coloranti classificati nella UE come CMR, cancerogeni, mutageni o dannosi per la riproduzione,
  • I coloranti con concentrazioni di impurità sopra le soglie definite dal Consiglio d’Europa.

Dai controlli sul mercato europeo vengono frequentemente individuati inchiostri con ammine aromatiche, con metalli tossici o fortemente allergenici quando poi non contengono sostanze cancerogene. Uno dei colori più utilizzati, il nero carbon black, può contenere idrocarburi policiclici aromatici o benzo-a-pirene. Gli ossidi metallici sono facilmente contaminati da nichel. Dalle indagini europee è emerso che più di metà degli inchiostri per tatuaggio o trucco permanente contengono pigmenti che non sarebbero autorizzati nella UE neppure per l’utilizzo cosmetico, dove l’esposizione attraverso la pelle integra comporta rischi molto molto inferiori.

Reazioni avverse


Iniettare pigmenti sotto cute  può comportare complicanze e reazioni avverse anche gravi, come ad esempio: allergie o reazioni tossiche dovute ai pigmenti iniettati, cicatrici, granulomi e cheloidi, screpolature della pelle, vesciche e infezioni locali. L’uso di strumenti non sterilizzati può trasmettere infezioni con anche conseguenze gravi come l’HIV e l’epatite.
Varie ricerche sulle infezioni trasmesse da queste pratiche hanno rilevato anche inchiostri contaminati da batteri metacillina resistenti e da micobatteri non tubercolari.

L’operatore deve adottare precise misure per il controllo del rischio di trasmettere infezioni, ad esempio con l’utilizzo solo di materiali sterili, monouso. Le tecniche di esecuzione dei tatuaggi e del PMU, compreso la manutenzione degli strumenti, la loro sterilizzazione e la disinfezione, devono essere eseguite in conformità alle regole igieniche stabilite dai servizi nazionali di salute pubblica. Oltre all’applicazione delle norme igieniche generali sono indicate misure di barriera e di controllo ambientale.
Ma il rischio più difficile da definire è quello allergico e immunomediato.
Le microiniezioni del tatuaggio e del PMU ricordano tanto-tanto i prick test degli allergologi. L’allergia più frequente, quella al nichel, ha sempre visto una prevalenza nelle donne. I casi sono 2: o il genere femminile gode della fortuna/privilegio di essere più predisposto all’allergia al nichel, un privilegio che possiamo accoppiare a quello di avere le mestruazioni, o la tradizione/costume di bucarsi le orecchie e indossare orecchini e gioielli metallici alza l’incidenza di questo tipo di allergie.
Per ragioni non esattamente comprese al momento le reazioni allergiche IgE mediate segnalate come connesse al tatuaggio sono relativamente poche rispetto alle reazioni immunitarie all’inserimento di “corpi estranei”, che si manifestano dal prurito ai granulomi, fino a dermatofibromi, pseudolinfomi ed altri tumori benigni.
Tra libri ricerche e pubblicazioni scientifiche varie ormai la documentazione anche fotografica sulle possibili reazioni avverse a tatuaggi e PMU è molto ampia.
Una ricerca italiana pubblica anche immagini istologiche di cosa c’è sotto a certe reazioni ai tatuaggi.

Fonte: Tattoo-Associated Skin Reaction: The Importance of an Early Diagnosis and Proper Treatment
Cliccare sulle immagini per ingrandirle
Una delle reazioni più comuni.Si vede spesso anche se non viene riconosciuta, comporta la formazione di granulomi dove il derma reagisce anche con infiammazione “incapsulando il corpo estraneo”.
Reazione lichenoide con infiltrati e vacuolizzazioni.
Iperplasia pseudoepiteliomatosa con ipercheratosi follicolare.
Reazione pseudolinfomatosa al pigmento rosso.
Reazione pseudolinfomatosa al pigmento nero.

Tutela del consumatore

Sospetto, dal volume di ricerche “commissionate” dal DG Sanco e DG Just ( direzioni generali sanità e giustizia ) della commissione europea che sia in arrivo una direttiva o un regolamento europeo che disciplini il settore. In assenza di norme europee o nazionali, la tutela del consumatore sui prodotti e trattamenti di tatuaggio e PMU è assicurata dalla applicazione del Codice del consumo (DL.vo 6 settembre 2005, n. 206) che renderebbe vincolanti il rispetto della risoluzione ResAP(2008)1 del Consiglio d’Europa e delle circolari ministeriali. Non è granché ed in pratica gli strumenti normativi per prevenire eventuali gravi rischi per la salute di chi si fa un tatuaggio o un trucco permanente sono scarsi. Ci si deve affidare; la scelta del professionista, capace, qualificato e scrupoloso è fondamentale. La filiera del trucco permanente, per varie ragioni è in genere più affidabile. I fornitori sono meno improvvisati, i produttori considerano standard le buone pratiche di produzione e le valutazioni di rischio e sicurezza. Visto che alcune regioni sono in ritardo nel disciplinare queste attività, non è scontato poter trovare un documento di abilitazione al tatuaggio. Meglio comunque sempre informarsi prima di farsi sforacchiare. Il problema non c’è con l’attività di estetista già disciplinata da molti anni. Che l’operatore sia abilitato non significa automaticamente che non si corrano rischi affidandosi a lui. Il modo in cui l’operatore applica le indicazioni ministeriali di igiene e barriera (guanti monouso adeguati, mascherina di protezione per gli occhi e la bocca, cuffia per capelli e camice monouso prima di iniziare il trattamento e durante l’esecuzione di tutte le procedure) è un buon indicatore della scrupolosità di chi sta per sforacchiarci. Gli inchiostri, difficile trovare quelli in blister monouso, che siano almeno accompagnati da una dichiarazione di conformità alle delibere del Consiglio d’Europa. Qualche produttore europeo vicino al mercato cosmetico sta mettendosi in regola. Gli inchiostri made in USA e made in China sono più a rischio e si deve vedere attentamente come presentano i prodotti. Se vantano di utilizzare coloranti autorizzati dalla FDA, diffiderei immediatamente; la FDA non ha autorizzato nessun colorante per essere iniettato sotto cute. Gli aghi devono essere rigorosamente monouso, l’operatore scrupoloso apre la confezione sterile davanti a noi.
In accordo con gli articoli 2 e 316 Codice Civile in Italia è proibito praticare trucco permanente o tatuaggi a chi ha meno di 18 anni senza il consenso dei genitori o dei tutori. Nelle indicazioni fornite alle estetiste sulla applicazione del trucco permanente si specifica inoltre di non effettuare il trattamento:

  • sulle donne in stato di gravidanza;
  • su soggetti che soffrono di allergie, di epilessia o di malattie infettive, o autoimmuni, o dell’apparato respiratorio o dell’apparato cardiocircolatorio, o della zona di cute da trattare;
  • su soggetti che soffrono di patologie, o sono in cura con farmaci, che alterano la normale riepitelizzazione della pelle o la coagulazione/cicatrizzazione (ad es.: diabete, anemia mediterranea, ecc.) o sono in cura con farmaci chemioterapici;
  • in concomitanza con altri trattamenti estetici, medico-estetici, medici che compromettono lo spessore e l’integrità dello strato corneo (es. peeling).

Rodolfo Baraldini

Riferimenti:
Safety of tattoos and permanent make-up Compilation of information on legislative framework and analytical methods
Safety of tattoos and permanent make-up: State of play and trends in tattoo practices
Safety of tattoos and permanent make-up: Final report
Tattooed Skin and Health -J. Serup, N. Kluger, W. Bäumler
Christa de Cuyper, Maria Luisa Cotapos, Dermatologic Complications with Body Art: Tattoos, Piercings and Permanent Make-Up
Tattoo-Associated Skin Reaction: The Importance of an Early Diagnosis and Proper Treatment
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Skin Infections Among Tattoo Recipients  
Complications of Tattoos and Tattoo Removal: Stop and Think Before you ink
Echa: Call for evidence: Tattoo inks and permanent make-up  
FDA- Adverse Reaction to Permanent Makeup
Scientificaemente-Tatuaggi: quello che non vi hanno mai detto
 

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1 Commento

  1. Ciao Rodolfo, neppure a me piacciono i tatuaggi, anche se alcuni li trovo belli. Ma io credo di essere un marziano perché nemmeno il mio zaino di scuola era molto scarabocchiato: su uno avevo scritto Queen, perché i Queen sono il mio gruppo rock preferito, su un altro zaino i primi versi di una poesia inglese che mi piace molto.
    Ma sulla pelle perché resti per sempre mai. Non solo ho paura di stancarmi, ma mi immagino vecchia e flaccida con i tatuaggi deformi e sbiaditi e mi viene tristezza, perché il tatuaggio lo associo alla giovinezza ribelle. Il trucco permanente invece non lo trovo una cattiva idea…magari per chi ha labbra poco definite, sopracciglia inesistenti… In ogni caso però, non mi piace l’idea di farmi iniettare pigmenti sotto pelle. Magari un tatuaggio che duri qualche mese lo potrei anche fare.

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